Indonesia memulai program asuransi nasional single-pool dan terbesar di dunia (JKN) tahun 2014. Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah wujud tanggung jawab negara terhadap hak pelayanan kesehatan, dan sebagai upaya untuk mencapai Universal Health Coverage seluruh populasi Indonesia pada tahun 2019. Program ini memprioritaskan cakupan bagi populasi miskin dan hampir miskin, serta mencakup populasi non-miskin di seluruh Indonesia. Tujuan program JKN adalah untuk meningkatkan penggunaan layanan kesehatan yang berkualitas dan mengurangi pembayaran out-of-pocket di bidang kesehatan.
Indonesia adalah negara dengan sistem desentralisasi yang terdiri dari 34 provinsi dan lebih dari 514 kabupaten/kota, dimana daerah-daerah ini memiliki kapasitas sistem kesehatan dan tata kelola pemerintahan yang bervariasi. Analisis terkait bagaimana sebenarnya implementasi program JKN menjadi kebutuhan. Analisis berbasis evaluasi tersebut diharapkan dapat menjelaskan bagaimana pencapaian target-target JKN dalam konteks yang berbeda-beda di setiap daerah Indonesia, baik dalam hal kapasitas maupun tantangan geografis.
Pendekatan realist evaluation digunakan untuk meningkatkan pemahaman tentang faktor apa saja yang mendukung implementasi program JKN dan lebih jauh Pendekatan ini dapat mendokumentasikan bagaimana berbagai konteks di Indonesia harus diatasi melalui perubahan kebijakan JKN. Kebijakan yang diharapkan dapat menciptakan hak kesehatan yang adil dan merata di Indonesia. Pendekatan realist evaluation menggunakan data kuantitatif dan kualitatif yang akan memberikan informasi terkait pengukuran input, proses, dan outcome dari target-target JKN tersebut. Data kuantitatif dikumpulkan dari sumber sekunder di level nasional, provinsi dan kabupaten/kota. Logika analisis realist evaluation mencakup teori middle-range, konfigurasi context-mechanism-outcome (CMO) yang didasari berbagai teori yang relevan dengan program JKN.
Hasil sementara pada 7 provinsi menunjukkan bahwa 8 target JKN belum dapat terpenuhi pada tahun 2018, tentu dengan level pencapaian target yang bervariasi. Delapan target tersebut dalam penelitian dikelompokkan menjadi tiga topik: (1) tata kelola kebijakan JKN; (2) equity/kesetaraan yang berkeadilan, serta; (3) mutu pelayanan kesehatan. Ketidaksesuaian sistem BPJS-Kesehatan yang bersifat sentralistik dengan sistem pemerintahan daerah yang terdesentralisasi telah menimbulkan ketidakharmonisan dalam perencanaan kebijakan dan anggaran. Sifat sentralistik BPJS-Kesehatan di tingkat nasional merupakan konteks terpenting yang telah membatasi munculnya mekanisme yang membatasi aksesibilitas data dan koordinasi lintas sektoral, sehingga mengakibatkan terbatasnya proses pembuatan kebijakan berbasis data serta implementasi program termasuk dalam menangani masalah defisit pendanaan JKN. Konteks kedaerahan juga memiliki peran penting dalam pelaksanaan JKN dan tingkat pencapaian 8 target JKN.
Paket manfaat yang lebih komprehensif tersedia di provinsi dengan supply side yang memadai, hal ini ditunjukkan oleh kesenjangan yang bermakna dalam hal indeks kesiapan layanan kesehatan jantung antar provinsi dengan sumber daya cukup dan rendah. Indkes kesiapan layanan kesehatan menyebabkan rasio klaim yang jauh lebih tinggi di provinsi dengan supply side yang memadai, yang sebagian besar merupakan kelompok populasi berpenghasilan menengah dan tinggi. Di sisi lain, belum ada implementasi kebijakan afirmatif untuk mengatasi kesenjangan ini. Perlu diketahui bahwa amanat UU SJSN tentang kebijakan kompensasi telah diprakarsai sejak 10 tahun silam untuk mendukung daerah dengan sumber daya kesehatan yang terbatas, namun sampai saat ini belum ada implementasi nyata.
Implementasi program JKN masih terbatas pada pembiayaan kesehatan, khususnya pada pengendalian biaya dan belum diperluas ke distribusi sumber daya manusia yang adil dalam hal ketersediaan SDM dan fasilitas kesehatan. Target terkait tata kelola, equity/kesetaraan yang berkeadilan dan mutu layanan kesehatan belum dapat tercapai di akhir tahun 2018. Implementasi kebijakan JKN yang bervariasi antar provinsi terutama disebabkan adanya konteks kedaerahan yang memunculkan mekanisme berbeda-beda dalam pencapaian target-target JKN.
Oleh: Sumarni, SKM., MARS
arniandigali@uaa.ac.id
